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  • 美国的医改梦魇

    2009-09-06

    Tag：细语Drizzle

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    美国是发达国家中仅有的未能实现全民医保的国家，而其政府也始终没有放弃对医疗制度改革的尝试。前有罗斯福和杜鲁门，后有克林顿夫妇和现在的奥巴马，都正在或曾经推动这一项道德正确，却叛离了美国价值传统的事业，反对、奚落、质疑的声音大到足以让这些野心勃勃的总统们心力交瘁，甚至败下阵来。

    目前，大约有1.63亿65岁以下的美国人通过雇佣关系获得医疗保险，还有近1800万人自行在市场上购买医疗保险。此外，享受政府为老年人和残疾人提供的优惠医疗保险“Medicare”的人有4400万，还有近6100万贫困人口享受名为“Medicaid”的优惠保险。约占总人口15%的4600万人是没有任何医疗保险的，这些人很大程度上都是因为经济条件而不具备购买医保的能力，或是因为既存的健康状况，使私人保险公司不愿为之提供。

    之所以说全民医改是对美国价值传统的叛离，因为它背后贴着“大政府”“侵损个体选择自由”“社会主义”等标签。话说当年共和党总统罗斯福首次在国会提出实行由政府筹资的全民健康保险，竟被一个来自美国医疗协会的议员指责为抄袭《共产党宣言》。50年后，这种对社会主义的恐惧虽然会时不时冒出来搅动美国人的心，但纯粹意识形态上的反对已经式微。

    欧洲和美国在社会取向上的殊异是导致大西洋两岸福利制度不同的背景变量。就像阿玛蒂亚·森所说，美国的社会伦理似乎认为可以给贫困者提供很少的帮助，但它也认为欧洲那样普遍存在的两位数的失业率简直是不能容忍的，但欧洲却始终泰然地接受着失业和失业的增长。两者对于社会责任和个人责任有迥然不同的取向，他们对社会不平等的认知以及政治承诺也因此有所差异。从广义的社会福利来讲，美国在高等教育上做得最好，在公共卫生上最得最差。教育与健康同为人力资本的重要因素，而且有些研究甚至指出公共卫生支出对经济增长的拉动比教育支出更大。即使如此，美国的纳税人可以接受政府拨出巨款去发展高等教育，却没办法容忍政府让所有人都有一定的医疗保障。

    还有一种恐惧是对政府的怀疑。奥巴马8月16日刊登在《纽约时报》的文章《我们为什么需要医疗改革》如此动听：“首先，如果你现在没有医保，你可以为自己和家人选择一份高质量、可承受的保险，无论你搬家、换工作或是失业，这份保险都将伴随着你… 第二，改革最终将使高昂的医疗费用得到控制，这意味着家庭、企业和政府都能从真正意义上节省开支…第三，通过提高老年医疗保险制度的效率，我们可以确保更多的税金直接用于照顾老年人，而不是充实保险公司的腰包…最后，改革将会为每一位美国公民提供一些基本的消费者保护措施，这些措施最终将使保险公司担负起责任。”奥巴马试图解决负担过重和覆盖不充分的问题，但是政府的过分管制却抑压了自由市场机制的空间。虽然奥巴马承诺公立医疗体系最终会降低医疗费用，但是美国人天然地不信任——政府的全面介入只会让事情更糟，而非更加便宜。政府只会带来庞大的官僚机构和人员，造成效率低下，成本增加，市场才是最好的调节机制。但是，让市场自行决断只会使其趋利的倾向愈加明显，这半个世纪的市场力量如今发展成难以控制的利益团体，顽固地抗拒着政府的改革。人们需要选择的自由，但也需要平等的健康权利。在自由与平等这两种普世价值面前，不存在绝对的平衡。就像政治学家伯林所言，人们赖以生存的某些最终的价值，不光在实践上而且在原则上，在概念上都是不可兼得的，或者说不可彼此结合的。在这个时候，我们不能简单的取舍，而应该通过充分的论衡，让各方的意见都能在博弈场上被充分倾听。而美国人的“麻烦”也就在于此。

    美国经济学家彼得·林德特说，“我们造出了一种想象的福利国家来加以攻击，但实际上它是不存在的。”你可以说这是美国人的偏执，但恰是这种偏执在造成了低效的同时，也降低了政策真正施行的风险。政府的善意得不到民众的认可，那是因为民众很清楚，这种善意并不会必然带来“公共的善”（public good）。人为设计的政策都多少会造成无意识的后果，无意识的好结果或无意识的坏结果。如果这种坏结果已经超出了政府最初的善意，买单的只能是纳税人本身。这么说，政府的善意是不值一提的，美国人并不习惯对“施舍”感恩戴德。

     

     


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